DSM: HET PSYCHIATRISCHE DIAGNOSEBOEK

Voor zijn diagnoses hanteert een psychiater de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostisch en statistisch handboek voor psychische stoornissen), afgekort als de DSM. Hierin staan de criteria waaraan hij zijn observaties kan toetsen en zo kan vaststellen of er van een bepaalde stoornis sprake is. Dit diagnoseboek is een commerciële publicatie van de American Psychiatric Association (APA) en heeft in de loop der tijd een enorme ontwikkeling doorgemaakt. De verborgen verschrikkingen van de psychiatrie beschrijft de geschiedenis ervan in detail. De eerste editie van de DSM verscheen in 1952 en bestond uit 127 diagnoses en 132 pagina’s. Het aantal diagnoses en pagina’s groeide enorm met elke nieuwe editie. De meest recente editie is de in maart 2022 verschenen DSM-5-TR, een tekstrevisie van de DSM-5 uit 2013. Deze update bevat maar liefst 543 diagnoses en 1120 pagina’s. Deze enorme toename van diagnoses wil absoluut niet zeggen dat mensen steeds meer psychische problemen krijgen. Ze geeft enkel aan dat er meer gemedicaliseerd wordt. Medicaliseren is het proces om normale aspecten van het leven als een stoornis of medisch probleem te zien. De Gezondheidsraad schreef in 2014: “Volgens velen is er door de DSM sprake van diagnostische inflatie: het medicaliseren van gewone menselijke ervaringen, waardoor inmiddels de meerderheid van de bevolking aan de criteria voor een stoornis zou voldoen.”

Internationaal is de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het officieel gebruikte systeem voor klinische classificaties en verzekeringscodering. Voor psychische stoornissen wordt echter vaak de DSM geraadpleegd, vooral in de Verenigde Staten van Amerika, waar het handboek oorspronkelijk vandaan komt. Een groot verschil tussen de ICD en de DSM is dat de laatste zich louter op psychische stoornissen richt, terwijl de ICD een overzicht biedt van alle medische aandoeningen en slechts één deel (hoofdstuk 6) wijdt aan psychische en gedragsstoornissen. De verschillen tussen de ICD en de DSM op dat terrein zijn door de versterkte samenwerking tussen de APA en de WHO over de jaren veel kleiner geworden.

De DSM en de ICD zijn het beste wat psychiaters hebben. Er zijn geen andere bronnen voor psychiatrische diagnoses. Op dit vlak blinken beide werken uit door een gebrek aan exacte begripsomschrijvingen en criteria aan de hand waarvan een psychiater kan beoordelen of er sprake is van een bepaalde stoornis. De criteria zijn erg ruim en subjectief, waardoor mensen met psychische problematiek dikwijls meerdere diagnoses krijgen, een fenomeen dat wordt beschreven als ‘comorbiditeit’. Een overlapping tussen de omschrijvingen is echter vanwege de vage en brede formuleringen bijna onontkoombaar. Zelfs de samenstellers van de DSM beamen dit.

Een voorbeeld van de onzorgvuldige formuleringen van de criteria in de DSM is het veelvuldige gebruik van het woord ‘vaak’. De vraag is dan natuurlijk: “Hoe vaak is vaak?” Nergens definieert de 1120 pagina’s tellende laatste editie, DSM-5-TR,  ‘vaak’. Dit laat degene die de diagnose moet stellen aan zijn lot over en hij of zij moet het antwoord zelf maar bedenken. Bijgevolg zijn de diagnoses louter subjectief. Omdat de ene psychiater de andere niet is, kan de interpretatie van verschijnselen en dus de diagnose per psychiater verschillen.

De Deense hoogleraar Peter Gøtzsche schreef over de DSM: “Ten eerste zijn de diagnostische criteria zeer ruim en weinig specifiek voor de problemen die patiënten hebben. Ten tweede is er veel overlapping tussen de verschillende diagnostische categorieën en de neiging van de ene aandoening om in de loop van de tijd in een andere over te gaan. Vaak wordt dit een hoge comorbiditeit genoemd, hoewel het probleem niet is dat de patiënt verschillende ‘ziekten’ heeft, maar dat de ziekten zo vaag gedefinieerd zijn dat het is als een bioloog die op een afstand naar een schaduw kijkt en zegt: ‘Het is een olifant en een gnoe en mogelijk ook een neushoorn.’ Ten derde worden de bijwerkingen van de medicijnen vaak verkeerd geïnterpreteerd als nieuwe aandoeningen.”

De DSM beschrijft honderden stoornissen, maar op geen van de 1120 pagina’s van de DSM-5-TR staat een definitie van ‘normaal’. Als nergens beschreven is wat ‘normaal’ is, hoe weet een psychiater dan wat ‘abnormaal’ of wat een stoornis is? Hoe weet hij naar welk doel hij moet werken met de patiënt? Hoe meet hij de effectiviteit van zijn behandeling en de progressie van de patiënt? In de afwezigheid van een goede definitie van ‘normaal’ is dit allemaal onmogelijk en dat laat eigenlijk de onbeholpenheid en onwetenschappelijkheid van de psychiatrie zien. Het is in de meeste gevallen willekeur en nattevingerwerk.

Sommigen menen dat als je de DSM omgekeerd gebruikt, je een normatief kader voor ‘normaal’ hebt. Die redenering is echter niet juist, want van het kinderspelletje ‘ik zie, ik zie wat jij niet ziet’ weten we dat – al raad je 100 keer mis – je nog steeds niet weet wat het wél is. Op dezelfde wijze geldt dat als je 1000 dingen opsomt die abnormaal zijn, je nog niet weet wat normaal is. Om aan de hand van stoornissen af te leiden wat ‘normaal’ zou zijn, voert wel erg ver. Het heeft de samenstellers van de DSM in elk geval niet geholpen om ‘normaal’ te definiëren. 

De DSM medicaliseert. Dat wil zeggen dat het menselijk bestaan wordt gezien in het licht van gezondheid en ziekte. Normale verschijnselen, emoties, levenssituaties en gedragingen worden daardoor als stoornis of als medisch probleem opgevat. Zonder enig hard bewijs ervoor te leveren, stellen de samenstellers van de DSM heel brutaal dat fysieke oorzaken hieraan ten grondslag liggen, zoals tekorten aan neurotransmitters, erfelijkheid of kleinere hersenen. Het is zeer kwalijk dat ze hiervoor theorieën gebruiken en deze presenteren als vaststaande en bewezen feiten. Volgens Van Dale is een ’theorie’ een “systeem van denkbeelden of hypothesen ter verklaring van iets”. Met andere woorden: het gaat om onbewezen veronderstellingen.

We vinden in de DSM slecht omschreven en onnauwkeurige criteria die zijn gebaseerd op onbewezen aannames. Doordat deze medicaliseren en stigmatiseren zijn ze verre van ongevaarlijk.  Sterker nog, ze kunnen een aanzienlijk negatieve impact op mensen hebben. En als je eenmaal bestempeld bent met een psychiatrische diagnose, raak je die niet zo gemakkelijk kwijt. Bovendien leiden psychiatrische diagnoses in veel gevallen tot potentieel zeer risicovolle behandelingen zoals medicatie die langdurig genomen moet worden. En omdat door de eerder beschreven ‘comorbiditeit’ meerdere diagnoses bij dezelfde persoon kunnen worden gesteld, kan dat in de praktijk levenslang betekenen met alle nare en soms fatale gevolgen van dien.